Remplacement étudiant

Pour envoyer votre dossier, merci de compléter les champs ci-dessous :

Documents à remettre au Conseil Départemental du lieu d’exercice avant le début du contrat 

Attention : Tout dossier incomplet ne sera pas traité !

Exemplaire du contrat dûment complété et signé par les 2 parties *
Vous devez remplir ce champ
Exemplaire de la demande de licence à remplir par l'étudiant *
Vous devez remplir ce champ
Attestation sur l'honneur à reproduire sur le modèle ci-joint *
Vous devez remplir ce champ
Attestation de réussite aux examens de 5ème année d'études odontologiques *
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CSCT *
Vous devez remplir ce champ
Attestation de réussite aux examens de 6ème année + date de validation
Vous devez remplir ce champ
Autorisation du chef de service et/ou avis favorable du doyen *
Vous devez remplir ce champ
Photocopie de la carte d'identité couleur (recto/verso) *
Vous devez remplir ce champ
Attestation d'assurance responsabilité civile professionnelle (RCP) *
Vous devez remplir ce champ
Certificat de scolarité *
Vous devez remplir ce champ
Pour les internes exerçant à titre de remplaçant ou d'adjoint d'un chirurgien-dentiste qualifié spécialiste
L’attestation de réussite à l’examen de fin de 1ère année d’internat pour les spécialistes en Orthopédie Dento-Faciale et Médecine Bucco-Dentaire et de fin de 2ème année pour la spécialité en Chirurgie Orale.
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Nom *
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Prénom *
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Adresse mail *
Veuillez saisir une adresse e-mail valide.

–>A compter de la validation de la 6ème Année transmettre la carte étudiant justifiant de l’inscription à la faculté pour l’année suivante, ainsi que le certificat de scolarité. À défaut, une attestation d’exonération des droits, fournie par la faculté, pour le dernier trimestre de l’année en cours.

–> Pour les internes exerçant à titre de remplaçant ou d’adjoint d’un chirurgien-dentiste qualifié spécialiste :
• L’attestation de réussite à l’examen de fin de 1ère année d’internat pour les spécialistes en Orthopédie Dento-Faciale et Médecine Bucco-Dentaire et de fin de 2ème année pour la spécialité en Chirurgie Orale.

–> Pour les étrangers à l’Union Européenne :
• Justifier que toute la scolarité (P1 compris) a été faite en France.

ATTENTION : Ces formalités sont obligatoires pour tout exercice, même de courte durée, effectué par un étudiant et pour chaque nouveau contrat.